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三问之激素所致骨质疏松防治:Who? What? How?

编辑:若初 浏览次数:270 发表日期:2019-01-25 【收藏】
来源:医脉通

作者:Joy, Lisa


神经科需要使用激素的疾病甚多,如重症肌无力、多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病和自身免疫性脑炎等等,简直数不胜数。虽然激素可能会导致某些副作用,但是为了治病,有时候不得不使用。激素的一个耳熟能详的副作用就是,可能会导致骨质疏松。骨质一疏松,就怕飞快冲。为啥?当然是怕一不小心就跌出个骨折。一般情况下,如果患者在使用激素,我们会给患者进行补钙,以预防骨质疏松,减少骨折发生风险。但是使用激素时,真的只要简单地进行钙剂补充,就可以万事大吉吗?非也,其实预防激素导致的骨质疏松大有学问。


激素导致的骨质疏松的预防


1. 哪些人群需要预防治疗?——Who


眉毛胡子一把抓地只补钙,这是预防激素导致的骨质疏松的良方吗?恐怕不是。我们首先需要鉴别哪些使用激素的患者是我们的重点关注对象。如何鉴别?工具在手,天下我有。登陆下述网址www.shef.ac.uk/frax/,然后在首页依次点击Calculation Tool-Asia-China-China便可出现下图的计算工具。

 

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这个是骨折风险评估工具(FRAX),可以估算≥40岁人群的10年主要骨质疏松性骨折和髋部骨折风险。该工具借助多种骨质疏松的危险因素(包括激素的使用)以及骨密度来进行骨折风险的评估。从上图中,可以看出,进行骨折风险的估算需要的信息包括年龄、性别、体重、身高、既往骨折史、患者父母的髋部骨折史、目前是否吸烟、是否使用激素(如果患者正在使用口服激素或既往使用激素超过3个月,并且每天使用≥5mg泼尼松龙或其他等剂量的激素则选择Yes)、是否确诊有类风湿性关节炎、是否有继发性骨质疏松(指的是患者是否具有与骨质疏松强烈相关的疾病(I型糖尿病、成人脆骨症、未经治疗长期存在的甲亢、性腺机能减退、45岁前发生的早绝经、慢性营养不良或吸收不良和慢性肝脏疾病))、是否每天饮酒≥3个单位(一个单位等于8-10g酒精)以及骨密度(如果没有检测骨密度,则留空)。输入上述信息后点击Calculate进行计算,则会出现上图里右下方的结果。图中结果表示十年主要骨质疏松性骨折风险为2.4%,而十年髋部骨折的风险为0.3%。

         

在使用这个FRAX工具的时候,有以下几点需要了解:


➤ 虽然这个估算工具在没有骨密度(BMD)的情况下也可以计算,但是一般推荐接受激素治疗的、≥40岁的人群进行骨密度测试,因为填入骨密度值可增加这个计算骨折风险的准确度。(以下人群需要监测骨密度变化:1、所有≥40岁的人群;2、对于小于40岁的人群,若是有骨折史或其他骨质疏松的危险因素。)


➤ 英国全科医学数据库建议,若是患者每天使用泼尼松龙的量大于7.5mg,则所获得的计算结果中的主要骨质疏松性骨折的值应加上15%,而髋部骨折的值应加上20%。然而,在接受高剂量激素(每天泼尼松龙剂量大于30mg或每年总量大于5g)进行治疗的患者中,即使加上上述该增加的值,依然可能低估骨折的风险。


➤ 该工具仅用于≥40岁人群的骨折风险评估,目前没有对小于40岁人群的骨折风险进行计算的工具。


那么,获得这个骨折风险值有什么帮助呢?它的作用在于,可以帮助判断是否需要进行药物干预预防骨质疏松。别着急,后文中会提到。


2. 哪些方法可预防激素所致骨质疏松?——What+How


据2017美国风湿病学会发布的指南指出,所有每天使用≥2.5mg泼尼松龙,并超过三个月的患者均需预防激素使用导致的骨质疏松。预防治疗的方法如下。


(1)非药物疗法


若病情允许,应最大限度地减少激素的使用。因为当停止激素使用时,骨折风险迅速降低。对于正在使用激素的患者,应建议其进行适量的负重训练、维持正常体重、避免吸烟、限酒、评估和管理跌倒的风险。


(2)钙剂和维生素D的使用


推荐使用激素的患者每天摄入适量的钙(每天1000mg)和维生素D(600-800 IU)。既往有研究指出只补钙不能有效预防骨量减少。因此,若是补钙千毫克,请记住,别将六八百单位维D扔在灯火阑珊处。


激素所致骨质疏松的药物干预


1. 哪些人群需要药物干预?——Who


 以下人群推荐进行药物干预


➤ 任何有过骨折史的患者;

➤ 对于≥40岁的人群,若通过上述FRAX工具计算出来的主要骨质疏松性骨折风险≥20%,或髋部骨折风险≥3%;

➤ 在≥50岁的男性中及绝经女性,若是正在使用激素并且骨密度T值≤-2.5(脊柱或股骨颈T值均适用)。


以下人群可考虑进行药物干预


➤ 对于≥40岁的人群,若通过上述FRAX工具计算出来的主要骨质疏松性骨折风险为10%-19%,或髋部骨折风险大于1%小于3%;

➤ 对于≤40岁的人群,骨密度T值≤-3,并且每天使用的泼尼松龙剂量大于7.5mg;

➤ 成年人每年髋部或脊柱的骨质流失大于10%;

➤ 对于≥30岁的人群,每天使用30mg激素或每年使用激素的剂量大于5g。


 2.  哪些药物可使用——What

       

 一线药物:双磷酸盐;二线药物(按下列排序进行选择):静脉用双磷酸盐、特立帕肽、地诺单抗、雷诺昔芬(该药仅用于绝经妇女,且当其他二线用药不适用时选择)。


3. 药物干预应持续多久——How


 应根据以下情况决定药物干预持续时间:


➤ 如果使用激素超过5年,若是骨折风险为中到高度,应继续使用药物进行骨质疏松的治疗;

➤ 如果使用激素不超过5年,若是骨折风险为中到高度,应继续使用药物进行骨质疏松的治疗,持续5年;

➤ 当停止使用激素时,骨折风险为低,则不用继续使用药物进行骨质疏松的治疗。


说明:骨折高风险:10年的主要骨质疏松性骨折风险≥20%或髋部骨折风险≥3%;骨折中度风险:10年的主要骨质疏松性骨折风险10%-19%或髋部骨折风险大于1%小于3%;骨折低风险:10年的主要骨质疏松性骨折风险小于10%或髋部骨折风险≤1%。


在使用药物时,应进行骨密度监测,以便知己知彼,监测的方法包括


➤ 开始使用激素的6个月内应进行骨密度检测;

➤ 每2-3年进行骨密度复查;

➤ 对于正在接受激素治疗并且没有接受骨质疏松治疗的≥40岁的人群,每1-3年应进行骨密度检查。


小结


总的来说,使用激素时,为了预防骨质疏松,应保证每天补充适量的钙剂和维生素D,并建议患者进行文中提到的非药物疗法。与此同时,应根据患者具体情况,进行骨折风险评估,以决定是否需要进行药物预防治疗骨质疏松,以减少使用激素治疗给患者带来的骨折风险。因此,预防激素导致的骨质疏松,岂是单独补钙那么简单!


参考文献:

[1] Harold NR, Kenneth GS. Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. UpToDate. 2018 April.

[2] E Michael Lewiecki. Osteoporotic fracture risk assessment. UpToDate. 2018 Sept.

[3] Lenore B, Mary BH. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. N Engl J Med 2018; 379:2547-2556.

[4] Buckley L, Guyatt G, Fink HA, et al.  2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol. 2017 Aug;69(8):1521-1537. 

[5] FRAX 网址:www.shef.ac.uk/frax/




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