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重症肌无力病人 撤机困难的影响因素及护理对策

浏览次数:1031 发表日期:2016-06-09 【收藏】

作者:首都医科大学附属北京同仁医院SICU护师 马凌晖

  【关键词】 重症肌无力;  机械通气;  护理;  撤机

  中图分类号:R473.5

  文献标识码:A

  文章编号:100929689(2006)2722575202

  重症肌无力是乙酰胆碱受体介导的细胞免疫依赖及补体参与的一种神经- 肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。病人可发生延髓支配肌肉和呼吸肌无力,以致不能维持通气功能,出现呼吸肌麻痹,如不及时应用人工呼吸机辅助呼吸可危及病人的生命[1]。

  机械通气治疗的主要目的是辅助呼吸衰竭病人呼吸,以达到预期目的。需中断呼吸机治疗时,常有许多困难,因原发病、感染控制不佳、病情不稳定而仓促脱机外,营养不当及心理因素也是引起病人依赖呼吸机难以脱机的因素[2]。

  据临床观察表明[3]:80%的重症肌无力病人机械通气时间大于72h,此时撤机失败率高,是临床需要解决的难题之一。针对重症肌无力病人脱机困难的影响因素及护理对策综述如下。

  1 影响因素

  1.1 营养因素

  机械通气时机体处于高分解代谢状态,应激激素释放增加明显干扰代谢,且通过细胞因子介导,能量消耗增加20%~30%,每日吸出痰液中蛋白质约4g,尿氮排出增加,引起蛋白质代谢异常和负氮平衡[4],而且由于人工气道长期存在,易合并肺部感染,致代谢加快,营养需求增加,因此长期机械通气病人均有不同程度的营养不良。

  营养不良可损害机体的免疫功能,降低呼吸肌强度和耐力,并导致呼吸肌萎缩,还影响呼吸驱动和降低呼吸中枢对缺氧的反应,引起呼吸肌肌力和功能下降,呼吸肌做功的能力减退,增加了病人对呼吸机的依赖性[5]。另则长期卧床缺少应有的功能锻炼,肌肉废用性萎缩。

  1.2 感染因素

  有创机械通气使病人的气道重建,破坏了气道的防御屏障,且很容易使口腔、上呼吸道的细菌逆行至下呼吸道,而下呼吸道的细菌又随呼出气流或咳嗽种植于呼吸机管道中。有资料报道,呼吸机管道或接水杯中冷凝水细菌培养阳性率占86.7%,其中痰培养细菌有84.6%可在呼吸机管道中检出。如此可使肺部感染反复发作,难以控制,病人的呼吸衰竭得不到有效改善,致使机械通气时间延长[6]。

  1.3 撤机时机选择不当

  在病人方面掌握适宜的脱机时间窗非常重要,过早脱机会加重呼吸肌负担,导致呼吸肌疲劳而再发呼吸衰竭。延迟脱机又会因长时间使用机械通气造成呼吸肌废用性收缩无力,产生呼吸机依赖,最终导致脱机困难[7]。

  1.4 心理因素

  重症肌无力病人由于感染、手术等因素诱发呼吸肌无力,且进展迅速,伴发缺氧者常有濒死感,会产生害怕、恐惧心理,尤其担心应用呼吸机后病情无改善,由此抑郁、绝望等。加上环境改变,病情危重以及机械通气带来的不适,与外界沟通的障碍,孤独感加重,在ICU环境中常常被剥夺睡眠,使他们感到紧张、焦虑、急躁等。

  随着疗程延长,病人对自主呼吸的能力产生怀疑,认为脱离呼吸机后病情会复发、加重,故而依赖呼吸机,一旦听到要脱机即表现出恐惧,担心呼吸困难和窒息发生,故常拒绝脱机,导致脱机困难[5,8]。

  2 护理对策

  2.1 用药观察

胆碱酯酶抑制剂是重症肌无力最主要而有效的药物,能使肌力改善有利于撤离呼吸机。由于重症肌无力主要临床特点表现为晨轻暮重,因此有必要指导病人正确服药,以6~8h服药1次,避免集中在白天服药。尤其在预备撤机过程中密切观察药物反应,病人肌力和血气分析变化等,为医生提供用药依据。同时也需要观察有无分泌物异常增多、肌颤、复视、心动过缓等胆碱酯酶抑制剂过量的表现,必要时予阿托品对抗,注意可能出现的胆碱酯酶危象[7]。

2.2 改善营养状态

  人工气道的建立,使病人不能正常口服饮食,同时机体处于高分解代谢状态,如不及时给予适当的营养支持,机体在负氮平衡下会导致包括呼吸肌在内的肌肉消耗,使呼吸肌无力进一步加重。因此对于呼吸支持治疗的重症肌无力病人,首先要评估病人的营养状况,给予足够的营养支持,提供足够的热卡和氮源。

  营养的补充可从肠内和肠外营养两方面进行。营养支持可根据病人应激反应程度、自身营养状态等情况制定具体治疗方案。糖不宜过多摄入,否则会产生过多的二氧化碳,加重呼吸负荷,影响脱机[9- 10]。重组人类生长激素(recombinant human growth hormone,rh2GH)能维持和再补足机体肌肉群中的氮储备,以改善呼吸肌功能,从而有利于机械通气时间的缩短,并顺利撤机[11- 12]。

  2.3 控制感染

  2.3.1 加强呼吸机管路系统的管理及消毒

  对于呼吸机管路消毒方法目前主要有3种:采用含氯消毒剂浸泡30min、环氧乙烷灭菌浸泡、甲醛熏蒸消毒[13]。有医院感染科经调查后,补充了呼吸机管路系统的消毒制度,强调使用过程中采用含氯消毒剂浸泡消毒,终末消毒采用环氧乙烷灭菌可更有效杀灭呼吸机管路系统中的细菌[14- 15]。国外专家主张采用一次性管道,其细菌污染率与普通管道污染率分别为26%和41%[13]。室内使用空气湿化器,保持空气湿度为60%~70%,呼吸机用湿化罐温度为31~35 ℃。湿化器、雾化器内所装液体每24小时应全部倾倒,更换灭菌蒸馏水。压缩空气机上的空气过滤网每日除尘、清洗1次。护理病人时注意呼吸机管道水平面保持一定倾斜度,使其低于病人呼吸道(特别是翻身时) ,并及时检查倾倒管道内、集水罐中的冷凝水,避免·其反流入气道[15]。

  2.3.2 人工气道的管理

  开放气道呼吸机治疗的肌无力病人由于自身抗病能力低下,呼吸道黏膜的损伤,空气湿化及滤过屏障功能的下降等,气管、支气管分泌物潴留,阻塞细小支气管,而病人虚弱无力咳出。充分湿化气道有助于稀化痰液,利于咳出,减少呼吸肌做功。临床研究表明,使用恒温湿化器配合间断以缩气源为动力雾化吸入,是使用呼吸机时最佳气湿化方法,吸入气体温度35 ℃左右为宜[16]。肺部感染病人引流、清除气道分泌物对于感染的控制至关重要。除做好气管切开或插管常规护理外,应着重从几方面入手,即勤翻身、勤拍背、定时雾化吸入、按需吸痰等。吸痰管应超过导管内口,不仅可将深部的分泌物吸出,而且可刺激气道,诱发咳嗽[17]。

  2.3.3 减少口咽部细菌定植

  口腔pH值偏碱性时有利于细菌定植,因此根据口腔pH值选用清洗液,操作时需特别注意双颊部和口咽部2个易残留污垢和细菌的部位,对较长时间机械通气病人应对口腔分泌物进行常规细菌培养,根据培养结果选择口腔局部用药[18]。

  2.4 撤机方法

  由于重症肌无力病人临床表现以“晨轻暮重”为主要特征,因此试脱机时间最好选在旱晨8∶00~10∶00,并且在服用吡啶斯的明后为好,此时病人体力、精力较充足,能较好耐受。此前应停用所有的镇静剂以及其他能降低呼吸力的药物。撤机时协助病人半卧位,以减轻腹腔脏器对隔肌的压迫,改善隔肌运动。保持呼吸道通畅。撤机过程中密切监测病人的呼吸、血压、心率、末梢循环、意识状态、脉搏血氧饱和度[19]。熟练撤机失败的判定,必要时暂停脱机。开始先停机5min、10min,逐渐延长停机时间,缩短待机时间。直至完全停用呼吸机12~24h。动脉血气分析结果良好,呼吸功能明显改善,自主咳痰有力,符合拔除气管插管的指征,表明病人已可顺利撤机。在这里值得注意的是绝不能操之过急,特别是对于常年患病呼吸肌疲劳的病人,应循序渐进,撤机时间过长或过快,反而造成呼吸肌的疲劳,使病情加重,增加病人心理负担,造成撤机失败,增加了撤机的难度。部分病人适用于应用SMV+PSV的工作模式,多数是由于病人精神高度紧张,心理恐惧,不能接受间断撤机的锻炼方式,因此在准备撤机的过程中仍处于带机状态,只在病人耐受情况下逐渐降低呼吸机各项工作参数的数值,监测各项指标良好,即可完全脱机[20]。

  2.5 心理护理

  重症肌无力病人住院时间较长,开始大都有急躁情绪,随着病程和治疗的延续,疗效不明显,症状时轻时重,使病人心理产生落空感,情绪消沉。心理护理就是护士运用心理学理论,通过各种方式和途径,积极影响病人的心理活动,达到提高病人的适应能力,调动其战胜疾病的主观能动性的目的。护士在进行心理护理的过程中,要善于运用沟通技巧,使病人自愿表达需要和想法,认识到只要遵照医嘱,坚持治疗,重症肌无力病人可以达到临床痊愈,临床症状和体征消失,能正常生活、学习和工作[21]。

  综上所述,对于重症肌无力病人只要积极治疗原发病,控制感染,改善病人的全身营养状况,选择适合病人的撤机方式,消除其精神压力,减轻心理负担,增强信心,使病人在心理上得到最大限度的安慰,就能顺利地脱机直至康复。

  参 考 文 献

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