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肌注肉毒素导致重症肌无力,别把整容变毁容

编辑:若初 浏览次数:743 发表日期:2018-12-08 【收藏】
来源:医脉通神经科

作者:易昕 邱树卫 黄渤


前段时间新闻报道了香港首宗注射肉毒杆菌致身价两亿富婆死亡的新闻,标题就挺耸人听闻的。在物质文化飞速发展的社会环境下,微整形已不足为奇,且年龄日益趋于年轻化,从而衍生出一大批美容产业链,无资质的也来分一杯羹的情形也稀松平常。


然而,微整形真就那么“随意”吗?其实不然,整形失败的案例并不少见。而对于神经内科医师来说,临床上也曾遇到几例注射肉毒素后导致重症肌无力的患者,有I型单纯眼睑下垂的,也有IIB中度全身型的。故以此文来说一说肉毒素注射与重症肌无力的那些事。



肉毒杆菌毒素的应用

肉毒杆菌毒素(BTX)是由肉毒杆菌产生的一种神经毒素。肉毒杆菌属革兰氏阳性厌氧杆菌,可产生7种免疫学截然不同的神经毒素—— A型至G型,而 BTX-A由于疗效更为持久故成为目前应用最为广泛的医疗制剂[1]


1917-1922间,德国医师Justinus Kerner研究了德国几次肉毒中毒暴发事件后,首次肯定了肉毒毒素在临床医学中的治疗潜力。1944-1946美国研究者Carl Lamanna 、Edward Schantz 在马里兰州狄翠克堡将肉毒毒素纯化、分离出,在二战期间被用作生化武器。1989年,肉毒毒素A获临床批准使用,用于治疗斜视、眼睑痉挛和面肌痉挛


目前,BTX-A在神经内科用途较为广泛,如痉挛性斜颈、流涎、多汗、慢性偏头痛、神经源性膀胱、卒中相关的痉挛状态、多发性硬化等[2]。当然,由于可减少皱纹,且已明确证实其安全、有效,故BTX-A被广泛运用于医疗美容业



肉毒素的整容机制


皱纹是由面部肌肉反复收缩和皮肤皱缩形成(图1)。简单来说,即将适量的肉毒杆菌毒素注射到特定的过度活动肌肉中,可引起肌肉松弛,使皮肤光滑,减少皱纹[3]。 


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图1 面部皱纹及相关肌肉[3](来自Small R, Hoang D. A 的肉毒素实用操作指南)


其机制主要是由于肉毒杆菌毒素通过抑制突触前膜SNAP受体复合体裂解SNAP-25蛋白,使乙酰胆碱(Ach)释放减少,使靶向肌肉麻痹减少皱纹产生[4](图2);随着 SNAP-25蛋白的再生,靶向肌肉中的肉毒杆菌毒素逐渐减少,神经肌肉信号传递和肌肉收缩得以恢复。


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图2 BTX的美容机理及重症肌无力机理;重症肌无力与其治疗药物间的相关机理。[4](备注:Ach:乙酰胆碱;BTX:肉毒杆菌毒素;3,4 DAP:3,4-二氨基吡啶)



肉毒杆菌与重症肌无力


那么,注射肉毒杆菌毒素为什么会引发重症肌无力?由图2不难看出,BTX-A及重症肌无力(MG)均作用于神经肌肉接头[5]。众所周知,MG是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体 (AchR)的自身免疫性疾病。所以,就不难理解为什么注射肉毒素会导致重症肌无力,且肉毒素使用的禁忌证中明确指出:神经肌肉相关疾病禁止使用肉毒素如肌病、肌萎缩侧索硬化、Lambert-Eaton 综合症[3]


此时可能有人会问,为什么众多健康人群打肉毒杆菌没发生重症肌无力,而少部分人发生了呢?原因多种,如本身存在潜伏性亚临床神经肌肉接头异常疾病、基因相关、操作者的综合能力、与其他药物相互作用等[3, 4, 6]。所以要提醒去打肉毒素的妹子们,爱美也要注意安全隐患,选择专业的机构在施用BTX之前认真进行评估。



眼睑下垂一定是重症肌无力吗?


关于诊断,这里有一个疑问:注射肉毒素后出现眼睑下垂就一定是重症肌无力吗?翻查文献不难发现确有误诊重症肌无力可能的病例报道[7]。据统计[6],肉毒素注射眉间肌(即图1中小标2所指)时,最常见的并发症就是眼睑下垂,常出现在注射后48小时或7-10天,并可持续2-4周。


Allergan多中心研究发现,263例患者中有12例(5.4%)出现眼睑下垂,大多数是由于注射医师的技术经验缺乏所致,注射点选择准确、低剂量肉毒素及降低肉毒素扩散等均可减少眼睑下垂的风险,出现时可选择α-肾上腺素能激动剂眼药用于患眼[6]


故临床上必须警惕类重症肌无力的情形,因其形成机理不同,治疗方式也存在不同,而作为神经内科医师诊断重症肌无力应该不陌生,如新斯的明实验、肌电图、AchR抗体检测等。


在此,值得提一个很有意思且操作简单的冰袋试验[8]:由于冷却降低了胆碱酯酶活性,从而增加了乙酰胆碱的有效性及提高乙酰胆碱在运动终板去极化。简单来说,即冰袋实验阳性有助于协诊重症肌无力


其有意思的地方在于临床较少提及,然而早在1987年在Neurology上就有相关结论发表[9],其后也有不少临床实验证实其在诊断MG上的高敏感性和特异性,有统计学意义。也常拿来与新斯的明实验对比,然而由于数据量较小,不同实验在结论上存在些许差异[8]



小结


肉毒素广泛运用于美容业的今天,提醒爱美的妹子们:你永远不知道毁容和整容哪一个先来,微整形也需谨慎,临床上尽可能掌握可控因素,如选择安全可靠的专业美容机构和产品;而美容医师则需严格掌握肉毒素注射的适应症及禁忌症,提高自身操作技术,施用BTX前认真评估被施用者的身体情况,谨慎治疗。若一旦发生异常,应早识别、明确诊断、早治疗,减少不良后果。



参考文献


[1] Peyronnet B, Game X, Vurture G, Nitti VW, Brucker BM: Botulinum Toxin Use in Neurourology. Reviews in urology 2018, 20(2):84-93.

[2] Jabbari B: Botulinum Toxin Treatment in Neurology. Seminars in neurology 2016, 36(1):3-4.

[3] Small R: Botulinum toxin injection for facial wrinkles. American family physician 2014, 90(3):168-175.

[4] El-Heis S, Burke G, Gibb W, Ardern-Jones MR: Myaesthenia gravis exacerbation caused by axillary injection of botulinum toxin A for treatment of hyperhidrosis. Clinical and experimental dermatology 2017, 42(3):357-359.

[5] Watts J, Brew B, Tisch S: Myasthenia gravis exacerbation with low dose ocular botulinum toxin for epiphoria. Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia 2015, 22(12):1979-1981.

[6] Klein AW: Contraindications and complications with the use of botulinum toxin. Clinics in dermatology 2004, 22(1):66-75.

[7] Alaraj AM, Oystreck DT, Bosley TM: Variable ptosis after botulinum toxin type a injection with positive ice test mimicking ocular myasthenia gravis. Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society 2013, 33(2):169-171.

[8] Natarajan B, Saifudheen K, Gafoor VA, Jose J: Accuracy of the ice test in the diagnosis of myasthenic ptosis. Neurology India 2016, 64(6):1169-1172.

[9] Sethi KD, Rivner MH, Swift TR: Ice pack test for myasthenia gravis. Neurology 1987, 37(8):1383-1385.


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