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孤儿病之痛:2000万种罕见人生

编辑:若初 浏览次数:206 发表日期:2020-02-29 【收藏】
来源:经济观察报

经济观察报 记者 瞿依贤 

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父子患者

刘金柱在儿子确诊时才知道,自己也是结节性硬化症患者。

那是2007年,刘金柱的儿子小博两岁,开始出现癫痫症状,一天发作八九次,频繁摔倒。刘金柱带小博到了北京儿童医院,医生告诉他,孩子是结节性硬化症, “别看了,(孩子)过不了成年,再生一个吧”。

那一刻,刘金柱是懵的,活蹦乱跳的小孩怎么这样了呢,夫妻两个在楼梯间里掉眼泪,“感觉不到周围人的存在” 。

刘金柱自己脸上很早就有皮脂腺瘤,上世纪九十年代在北京协和医院、北京301医院的皮肤科都看过,但因为没有伴随癫痫发作和智力低下的症状,被医生排除了结节性硬化症。小博的医生看了看刘金柱的脸,问他身上有没有白斑,就这样,父子俩同时确诊了结节性硬化症。

结节性硬化症(Tuberous Sclerosis Complex,TSC)是一种多系统受累的遗传病,主要表现为脑、眼睛、心脏、肾脏、皮肤和肺等多个器官的良性肿瘤,这个病给患者带来的影响还包括癫痫、发育迟缓、智力受损和自闭症。

因为发现得早,小博接受药物治疗也比较早,现在上初一的他看起来与同龄人无异,只是早晚都要服用药物——喜保宁、西罗莫司和开浦兰,喜保宁是控制TSC患者癫痫发作的一线用药,西罗莫司是预防接受肾移植患者器官排斥用药,TSC患者用其治疗身体肿瘤,开浦兰也是癫痫用药。

上学之前,刘金柱夫妻犹豫过是否要将孩子的病情告诉老师,如果告诉老师,孩子有可能将被打上“TSC患者”的标签,对孩子成长不利。后来知道有小病友在学校癫痫发作,老师不知道如何处理,最后孩子被责令退学,夫妻俩才决定和小博的老师沟通孩子的病情。

“他有时候会发作,在学校的时候手抖了,他会把手放到课桌底下”,刘金柱说小博有一点自闭倾向,情绪控制能力和自制能力差一些,但是跟刚开始对疾病的预期相比,已经好很多了。

2013年刘金柱接触到壹基金海洋天堂项目,后者计划联合全国范围的民间服务机构形成网络工作模式,为脑瘫、自闭症、罕见病等贫困的特殊类型儿童提供救助。“觉得这是一个机会,应该创建一个正式的组织便于对外去做疾病科普”,刘金柱在当年7月注册成立了民非机构北京蝴蝶结结节性硬化症罕见病关爱中心(下称“蝴蝶结关爱中心”)。

蝴蝶结关爱中心目前有大约4000名病友成员,10岁以内儿童占50%,10到20岁成员占30%出头,20岁以上的成员接近20%。

十几年的病龄,刘金柱对TSC的治疗十分了解,对妥泰、德巴金、喜保宁、西罗莫司、依维莫司、开浦兰等药物的适用情况和治疗费用熟记在心,“现在我们看到的智力受损的TSC患者,基本年龄都超过10岁了”,刘金柱说,虽然没有对因治疗的药,但是一些新药的出现,也改善了患者的生存质量,现在智力受到影响的TSC患者不到20%。

结节性硬化症患者表现不尽相同,有的症状很轻微,有的病情非常严重。为了控制癫痫发作,蝴蝶结关爱中心大约有1600名病友需要服用喜保宁,但喜保宁目前尚未在境内上市。

两个人的26岁

清昭多次在不同场合自嘲,26岁时收到了一份人生大礼——确诊重症肌无力。

毕业没多久,她在报社做自己喜欢的记者工作,有一天“突然讲话嘴不好用,一会儿就过去了。后来早上起来刷不了牙,鼓不起腮”。

这些症状最开始出现的时间很短,慢慢就频繁起来:讲话鼻腔音很重、面部变得没表情、咀嚼吞咽都开始不灵活。病情发展过程中,清昭一直在求医,症状时好时坏,看过很多科室,都被当成颈椎病和精神性疾病来治疗。

由于精神性疾病的药物会抑制神经中枢,用药后的清昭病情反而加重。

偶然情况下,清昭的母亲从一位针灸医生处拿到一位重症肌无力患者留下的一支新斯的明。挂了神经内科的号,接诊的医生很有经验,给清昭做了“新斯的明”试验,注射这支新斯的明后,“大概三四十分钟,身上就开始有劲,也开始发热出汗,讲话和身上的力气好像开始恢复了,我那个高兴啊,几乎是跑着去找医生的”。

医生给浇了盆冷水:“那就确诊了。姑娘。”半个小时后,药效衰退,人又没了力气。

重症肌无力是神经免疫性疾病,患者因神经传导障碍引起全身骨骼肌无力,可能出现眼睑下垂、面肌僵硬、咀嚼吞咽困难、抬头困难、举臂困难、登高困难、呼吸困难等症状。这些症状也逐渐出现在清昭身上,吃不下饭、喝不进水,两次进ICU,两次大剂量激素冲击、丙种球蛋白冲击治疗,还做了胸腺切除手术,体重最低时只有59斤。

记者跟清昭的交流一直用文字进行,因为重症肌无力带来了舌肌萎缩,清昭逐渐构音不清,不得不放弃了6岁开始学习的朗诵。

今年26岁的准妈妈罗婷也是一名重症肌无力患者,跟清昭一样,确诊重症肌无力的过程漫长且曲折,最后在中南大学湘雅医院确诊。危象的时候,上胃管、插呼吸机,“感觉跟植物人差不多”。

结婚之前,罗婷告诉了男友(现在的丈夫)自己的病情。虽然感觉压力大,男友还是接受了,还说要更加努力、多负担一点生活。

因为生病,罗婷的学业进行得不太顺利,只读了中专。自从怀孕在家,罗婷就在网上接一些写字的活,包括主持稿、演讲稿、工作总结等,月收入大约两三千元,“维持医药费和正常的生活”。

原来每天要服用八九种药,怀孕后减到3种——溴吡斯的明、醋酸泼尼松片和钙片。重症肌无力不遗传,不发作危象的话生存率跟常人无异,但是需要长期管理。

根据《中国重症肌无力诊断和治疗专家共识》的统计数据,在中国每年每100万人中有超过7个人确诊。

蝴蝶结关爱中心成立的同一年,爱力重症肌无力罕见病关爱中心(下称“爱力关爱中心”)在北京民政局注册成立,清昭是创始人之一。到2019年12月底,爱力关爱中心共为10400名患者或患者家属提供了直接服务支持。罗婷就是爱力关爱中心的病友成员,关爱中心给过她许多安慰。

70万元一针

家住河北沧州的波波是一位脊髓性肌萎缩症患者,他的日常是坐在电脑前面做一些平面设计工作,睡觉时为了缓解髋关节的压力,每个把小时需要母亲帮助翻一次身。因为起坐、躺下、翻身都需要家人的帮助,他最近在减少晚饭食量,“太重了我妈搬不动我”。

脊髓性肌萎缩症(Spinal Muscular Atrophy,SMA)是一种罕见的常染色体隐性遗传性神经肌肉疾病,这个病的特点是脊髓前角运动神经元退化导致进展性的肌肉萎缩、无力。SMA是导致婴儿死亡的重要遗传因素,新生儿发病率约为1/10000,2岁以下儿童致死性遗传病的头号元凶。

根据发病时间和能达到的最大运动功能,SMA被分为四个类型,从一型到四型严重程度递减。波波是三型SMA,发病的时候在3岁,刚刚能走,家里人发现他的动作比同龄孩子可能比较缓慢一些,“而且小的时候特别容易摔,走着走着就会莫名其妙摔倒,在平地上也会摔”。

在沧州的医院看过后,医生以为是营养不良,但家人还是觉得不对劲,来到北京协和医院,这才知道是SMA。那是2006年,波波14岁,“当时没什么治疗手段,医生大概跟我家里人介绍了一下,这个病慢慢将来会发展成什么样子,只能通过一些简单的锻炼延缓一下”。

比波波发现得更早,猴歌出生两个多月在复旦大学附属儿科医院做了基因检测,确诊了一型SMA,从那以后,猴歌一直住在ICU,到今天已经3年多,一直用插管呼吸机维持呼吸。

在全球数千种罕见病中,SMA属于有对因治疗药物的那1%。2019年2月,美国渤健公司(Biogen)的诺西那生钠注射液通过优先审评审批程序在中国获批,这是国内唯一一个SMA治疗药物。

但诺西那生钠注射液的价格是天价,在中国的定价是69.97万元/针,属于完全自费药物,这是中国药品售价的最高纪录。

渤健公司告诉经济观察报,接受诺西那生钠注射液的起始剂量是两个月内注射4针,之后的维持剂量是每4个月注射1针,需要终身用药。即便只算起始剂量,4针也需花费280万元,这是绝大多数患者家庭难以承受的价格。

那么,诺西那生钠注射液有没有可能进医保?渤健公司表示,在没有医保政策覆盖的情况下,中国SMA患者群体面临着支付挑战,其正在与国家和地方政府部门积极沟通,呼吁将疗效明确的SMA治疗药物纳入医疗保障体系,提升SMA患者用药可及性。

此外,渤健在2019年5月宣布向中国初级卫生保健基金会捐赠诺西那生钠注射液,用于由中国初级卫生保健基金会发起的“脊活新生脊髓性肌萎缩症SMA患者援助项目”。获得援助用药的SMA患者第一年治疗费用可节省约三分之二,

之后每年的治疗费用可节省约一半。截至去年12月底,全国已有30多位SMA患者接受了援助药物治疗。

据北京美儿脊髓性肌萎缩症关爱中心(下称“美儿关爱中心”)估算,中国有SMA患者约3万人,其中有16%的患者目前可以行走,49%不能行走但可以独坐,35%既不能行走也不能独坐。

罕见的2000万

2020年2月29日是第十三个国际罕见病日。罕见病又叫“孤儿病”,指发病率极低、患病总人数很少、且可能危及生命的疾病,世界卫生组织将罕见病定义为患病人群占总人口0.65‰-1‰的疾病或病变。

全世界已知的罕见病约有7000种,其中只有约6%的疾病有药可治,而像SMA、戈谢病这样有对因治疗药物的不到1%。不完全统计,中国有近2000万罕见病人,每年新出生罕见病患者达20万。

经济观察报在采访中了解到:确诊难、用药难、用药贵是罕见病群体面临的主要问题。患者往往要经历多次、多地的漫长求医才能确诊,很多疾病的对因治疗药物研发难度大,多采用对症治疗的方法。哪怕有药物上市,罕见病人群相对少,在卫生经济学和药物经济学的双重测算下,孤儿药也很难进医保。

在香港中文大学医学院赛马会公共卫生及基层医疗学院研究助理教授董咚看来,确诊难、用药难、用药贵是罕见病群体面临的共同问题,但如果只是停留在这3个问题的讨论上,实际上和现实有一点脱节:中国的优质医疗资源非常集中,到大城市的大三甲医院,很多情况下可以确诊;用药和医疗保障方面政策也已经开始关注罕见病群体,包括2018年包括国家卫健委在内的五个部门公布了《第一批罕见病目录》,在国家医保目录中也已经纳入了二三十个罕见病用药。

相比用确诊难、用药难且贵此类的“三言两语来概括这个群体面临的问题”,更重要的是关注更具体的问题,比如如何让患者在当地快速确诊、在当地用上新特药;铺开对不同层级医疗机构的医生的培训,让他们对罕见病有所认识;已经进入国家医保目录的孤儿药,如何保证在地方上的执行力度,让病人能够持续用药……

2018年5月,国家卫生健康委员会、国家药品监督管理局等五部门联合公布

《第一批罕见病目录》,收录了 121 种罕见病,包括白化病、“大肚子”的戈谢病、法布雷病、TSC、全身型重症肌无力、SMA、威廉姆斯综合征等,武汉市金银潭医院院长张定宇确诊的肌萎缩侧索硬化(ALS)也在名录之中。

如果不是患者或家属,常人仅是读这些名字都很费劲。根据流行病学文献报道和公开数据测算,仅这121 种罕见病约影响300万名患者,而更多的罕见病还在名录之外。

“如果以得病类型、得病人数来做区分,不平等。罕见病领域之所以重要,其实大家不应止步于去关心他们,更要认识到罕见病会对人类进步产生的推动作用,科技创新如何应用在罕见病社群身上,会是未来很重要的方向。” 董咚说。

自组织

在罕见病患者的生活中,患者组织是很重要的角色,除了疾病的科普之外,患者组织还会直接跟药企谈最低价,推动进口原研药在中国的仿制,帮助患者度过断药难关。

以蝴蝶结关爱中心为例,刘金柱曾经跟西罗莫司胶囊的厂商华北制药沟通过很多次,病友日都请华北制药的代表来参加。2018年7月,华北制药和蝴蝶结关爱中心达成合作,以最低价格向患者组织出售西罗莫司胶囊。

按常规用药,一个成人TSC患者每月在西罗莫司胶囊上的花费是2600元左右,华北制药给蝴蝶结关爱中心的价格大约是1400元,便宜近一半。

TSC患者控制癫痫的一线用药喜保宁,其原研药企是赛诺菲,目前该药物已经在境外上市。赛诺菲方面告诉经济观察报,喜保宁不是治疗TSC的特药,是神经系统的药, “近期这个药没有在中国的上市计划”。

长期依靠境外渠道购买喜保宁的TSC患者超过了1600人,刘金柱说,“土耳其90%以上的喜保宁都被中国患者买来了”,但境外购药有许多不可抗因素。因此蝴蝶结关爱中心和中国医学科学院药物研究所共同推动喜保宁在国内的仿制,后者研发仿制药,并找到远大集团加入,但目前该药物还没有获批上市。

溴吡斯的明是重症肌无力的主要用药,被患者亲切地称为“小明”。“小明”有段时间断药,患者很着急,清昭带团队马上沟通企业,开通了绿色通道,帮1000多名病友找到了“小明”。

清昭告诉经济观察报,爱力关爱中心目前在做全流程服务链。因为重症肌无力的疾病覆盖了所有的年龄段,所以除了共性的就诊用药,进入康复的过程中个体化差异非常大,“希望将这些年为病友的服务经验转为专业性的服务技术,能用更小的社会成本投入帮助到更多的病友”。

董咚2014年开始研究罕见病,长期打交道下来,她对蝴蝶结关爱中心、爱力关爱中心和美儿关爱中心很熟悉,她认为很多患者组织的发起人自己也是患者,既要在工作中保持中立,又要为患者争取利益,这对个人的要求很高。


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