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“爱力彩虹”患者援助项目︱非低保患者申请说明

编辑:若初 浏览次数:1166 发表日期:2017-02-22 【收藏】
来源:爱力重症肌无力关爱中心

  项目介绍

  “异力抗”(他克莫司)重症肌无力患者援助项目(简称MG PAP项目)是由北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心携手中国社会福利基金会、国药集团川抗制药有限公司和北京罕友医药科技有限公司共同发起,该项目对于符合医学标准和经济标准的重症肌无力患者提供慈善药品援助,以减轻其用药经济负担。本项目由北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心负责审批和管理。

  援助标准及方式

  医学标准:具有二级甲等以上医院开具的他克莫司处方的重症肌无力患者。

  经济标准:他克莫司非报销地区的全国低保及低保边缘经济贫困重症肌无力患者。

  援助方式:申请获批后,为患者提供连续六个月的异力抗(他克莫司胶囊,1mg*30粒/盒)药品援助(每月援助药品具体数量依据患者处方确定)。

  资助原则

  1、申请人为经二级甲等以上医院确诊的重症肌无力患者。

  2、申请人(及其监护人)自愿申请本援助项目。

  3、申请人家庭为当地政府认定的低保家庭或低保边缘家庭。

  4、如出现下列情形之一者,则终止援助:

  1)患者出现用药不适,或患者主治医师要求应当终止的;

  2)非患者本人或其法定监护人申请的;

  3)将援助药品出售、转赠给他人的;

  4)申请人提交任何虚假材料或信息的;

  5)申请人主动要求退出援助项目的;

  6)因其它不可抗力或特殊原因必须停止援助的。

  申请所需材料

  申请人需在认真阅读并认同本项目的详细申请说明后,将以下材料一并提交给北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心。

  1、如实完整填写的申请书。

  2、患者本人二代身份证正反面复印件,复印件上均需要有本人签名和签字日期。

  3、如非患者本人申请,需同时提交申请人(患者监护人)的二代身份证正反面复印件、患者与申请人的关系证明(户口页复印件)。

  4、二级甲等以上医院开具的患者本人的重症肌无力诊断证明(或确诊病历)复印件。

  5、二级甲等以上医院出具的患者本人的合格他克莫司处方原件。

  申请审批流程

  1、申请人填写申请表和知情同意书向北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心提出申请。

  2、申请人可选择以下任何一种方式提交申请材料:

  方式1:向爱力关爱中心索要纸质版申请表,填写后将所需材料扫描成电子版(或拍照)发送至项目邮箱mgpap@ailimg.org;

  方式2:添加爱力关爱中心服务微信(微信号:18601999280,添加时请写“异力抗项目申请”),或服务QQ号706667610获取申请表电子版,填写后回传;

  方式3:关注爱力关爱中心微信公众号AILIMGCC,回复“异力抗项目申请”,在线添写申请表,并上传资料照片。

  3、北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心负责资格审核,审核后通知申请人是否获得援助。

  4、审核通过后,申请人将完整纸质版申请资料邮寄至:

  收件人:北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心 关爱服务部MG PAP项目组

  收件地址:北京市西城区广安门南街36号天缘公寓A座2508室

  电话:010-63558441

  5、审核通过后,将与申请人签订捐赠协议,通知申请人到指定赠药点定期领取援助药品。

  6、申请人每次领取援助药品时,需提交患者本人合格他克莫司处方,以及患者本人自费使用异力抗(他克莫司胶囊,1mg*30粒/盒)的购药发票,同时填写援助药品领取登记表。

  7、申请人领取赠药后的每3个月,需要接受爱力关爱中心的电话回访,对用药情况进行反馈并接受是否继续援助的评估。

  8、经爱力关爱中心评估后,符合条件的申请人将继续援助,不符合条件者将终止援助。

  重要说明

  1、申请患者必须持有二级甲等以上医院的重症肌无力确诊证明。

  2、每次申请赠药时均需提交二级甲等以上医院出具的他克莫司处方。

  3、患者年龄小于18周岁、或无民事能力或限制民事能力的,由其法定监护人(一般为父母)作为申请人。年龄满18周岁患者且有完全民事能力的,由其本人作为申请人,申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责。

  4、援助资格需经审核批准,提交申请表并不代表已经获得援助。

  5、患者的用药方案及风险,均与包括北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心在内的相关项目资助方无关,项目资助方不对患者用药方案中的医学风险和其它相关风险承担任何连带责任。

  6、对申请人在申请和援助过程中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心将追索其所获得的全部援助,情节严重者将追究其法律责任。

  7、本项目旨在帮助患者减轻医疗经济负担,申请人提交申请视为认同北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心及本援助项目的工作理念,申请人有义务维护项目良好声誉,否则视为自动放弃资助资格。

  8、申请人提交申请即被视为已详细阅读本说明并已理解本说明的全部条款。

  申请表填写注意事项

  以下内容请按说明填报,若申报资料不符合要求,将影响您的援助资格审批。

  1、申请人基本信息:

  请提供真实有效,便于核实与回访的联系方式。

  2、以下为申请人需签名的材料:

  材料1:项目申请书。

  材料2:知情同意书。

  材料3:患者本人二代身份证正反面复印件;由监护人代为申请的,同时提供监护人身份证正反面复印件及户口簿(户主页、申请人页、患者本人页)复印件,并在空白处签名。

  材料4:重症肌无力诊断证明(或入院病历)复印件,并在空白处签名。

  材料5:他克莫司用药处方原件,并在空白处签名。

  材料6:申请材料真实完备确认表。

  3、申请表填写:表格需手写填写,请务必使用黑色钢笔或者碳素笔,笔划清楚、字迹清晰。也可使用电子版填写后打印。申请表签字处必须由申请人本人签名。

  最终解释权

  以上所有条款以及本申请书的最终解释权归北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心所有。


 
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